祁东县医疗保障局强化第三方商业保险公司经办业务监管 提高群众满意度

华声在线讯（通讯员：谢智明）今年以来，祁东县医保局针对第三方商业保险公司经办的基本医疗保险业务存在监管盲区、报账周期长、服务质量不高、理赔不到位或拒付、群众投诉多等问题，通过协议规范、制度引导、强化监管、绩效考核等方式，提升第三方商业保险公司经办服务水平，提高群众获得感和幸福感。

一是澄清底数。今年6月县医保局组织两个检查组对4家第三方商业保险公司2023年以来的城乡居民意外伤害、职工大病保险、异地就医结算等所有业务存在的问题和不足进行了全面摸排，列出了问题清单。

二是剖析原因。商讨对策，今年7月召开局班子成员、有关股室负责人、第三方商业保险公司负责人和业务骨干参加问题剖析会，对问题清单一一分析原因，要求第三方商业保险公司从健全制度、规范流程、配足人员、公开申报资料、限时理赔、及时回访等方面提高经办质量。

三是加强协议管理。在与第三方商业保险公司签订医疗保险服务协议时，逐一明确经办服务要求，要第三方商业保险公司在县政务中心医保服务区域设立意外伤害基本医疗保险理赔窗口，安排专人负责申请受理、审核报账；对资料不全的，要一次性告知；不得推诿扯皮，让群众多跑路；要在3个工作日内派人或通知异地服务网点进行调查核实，并在7个工作日内将调查结果反馈给参保人员或其家属；要在15个工作日内，将住院补偿费用及时拨付给申报人或代理人，特殊情况需调查取证的赔案，最长不超过30个工作日，并以短信等形式及时告知申报人。

四是加强日常监管。明确由县医保局基金监管股负责对第三方商业保险公司经办业务进行监督，规定第三方商业保险公司业务经办必须与大医保系统和智能监管系统实时无缝对接，不得在系统外操作。要求第三方商业保险公司每季度向基金监管股报送理赔情况表，由基金监管中心核查集中的20%；年底安排第三方评价公司对商业保险公司经办业务开展群众满意度测评。

五是加强绩效管理。将5%保费作为考核预留金，与考核结果进行挂钩。第三方商业保险公司经办的业务群众满意度应达到95%，每低一个百分点年终结算扣减预留金的5%；群众满意度与来年业务经办合作挂钩，群众满意度高的优先合作，群众满意度低于80%的来年不与合作。2024年8月开始城乡居民意外伤害报账等待周期在一个月之类全部理赔到位，对拒赔群众要做好解析说明，电话回访率达到100%。

通过强化监管，第三方商业保险公司对2023年所有未理赔案件进行了全面回头看，一一办结，并100%进行回访；对2024年为理赔案件能办结的一一办结，未能办结的一一登门解析说明。12345政府服务热线平台在城乡居民意外伤害理赔投诉数量2024年8月共计12件，而2023年8月共计28件，同期比较下降比例42.8%，医疗保险服务质量明显提高，群众反响非常好、社会效果显著。

责编：李慧