杉山镇中心卫生院联合湖南千金湘江药业走进恩口社区三工区开展义诊活动

华声在线10月28日讯（通讯员 刘雪芬）10月27日，娄星区恩口社区服务指导中心门前挂起了红底横幅：“弘“千金健康中国行”。杉山镇中心卫生院家庭医生团队联合湖南千金湘江药业在这里摆开服务台，依托DPCC项目开展家庭医生签约和第四季度慢病集中随访，一个上午累计服务群众120余人。

▲ 10月27日，杉山镇中心卫生院联合湖南千金湘江药业走进恩口社区三工区开展义诊

一、一次进社区，签约、随访、评估一起办

恩口社区是原矿区职工聚居区，常住人口不多，但老年人比例高、慢性病患者集中。家庭医生团队这次进社区，把几件事攒到一起办：现场为居民测量血压血糖、做健康评估，同步办理家庭医生签约和履约核对，对第四季度慢病患者逐个随访、更新健康档案。

签约和随访合在一起做，对居民来说是少跑一趟，对医生来说是信息更全。居民刚测完的血压血糖值、平时吃什么药、家里药盒里还有没有过期药，一次问清、一次记全，不用过后再打电话补问。

▲ 服务台前排起长队，家庭医生团队为居民测血压血糖、办理签约

二、“红黄绿”三色管理：慢病分清楚，人才管得过来

这次随访最见功夫的是慢病分级。团队按DPCC项目要求，对管理的慢病患者实行“红黄绿”三色分级：指标控制差、有并发症或近期出现过异常的列为红色，加密随访、重点盯人；指标波动、用药需要调整的列为黄色，缩短随访间隔；指标稳定、依从性好的列为绿色，按常规频次管理。

分级不是贴个标签就完了。红黄绿对应的是随访频次、用药方案和转诊路径：红色的必须专人跟踪，该转诊的当场开转诊单；黄色的这次调药、下次复核；绿色的也不能放任不管，交给村医和社区网格员日常提醒。三色一分明，团队知道该把力气花在谁身上，患者也知道自己属于哪一档、该多久来一次。

三、积分兑换卡当场兑现，健康积分真能换到东西

这次活动最有热度的一环，是健康积分兑换。湖南千金湘江药业带来了积分兑换卡，还带来了牛奶、抽纸、矿泉水这些家里天天用得上的东西，居民凭着平日按时随访、按医嘱服药、定期测量血压血糖、参加健康讲座攒下的积分，当场兑换。

积分这事，讲一百遍不如兑现一次。以前讲“参加随访可以积分”，居民总觉得空口说白话，看不见摸不着；这次兑换卡摆在桌上，牛奶、抽纸、矿泉水就码在旁边，攒了多少分、能换什么，清清楚楚。排队的居民一边算自己的积分，一边问“下次什么时候再来”。

家庭医生团队顺势把规则讲透：哪些服务能积分、怎么记录、什么时候兑换，同时把兑过积分的居民健康档案核对了一遍，做到“兑一次积分、核一次档案、讲一次健康知识”。慢病管理最怕患者“不疼就不来”，积分兑换把这件事从医生的恳求，变成了居民自己的主动。

四、护眼项目进了社区，老人排着队做

湖南千金湘江药业这次带来的不只是礼品。同步开展的护眼项目，为居民做眼部检查、讲用眼护眼知识，提醒老年人注意眼底病变与慢病的关联，眼睛看不清、视物模糊要早查早治。

▲ 湖南千金湘江药业带来护眼设备，现场为老人做服务

五、流感疫苗和医保政策，一并讲到手上

秋冬季是流感高发期。团队结合湖南省2026—2027流行季流感疫苗接种政策，现场宣传农村地区65岁及以上老年人和义务教育阶段中小学生免费接种1剂次三价流感疫苗的政策，告知接种地点、时间和注意事项，对有意愿的老人当场登记预约。

医保惠民政策也是这次宣传的重点。团队用大白话讲清了门诊报销怎么报、慢病“两病”用药怎么享受、慢特病怎么认定、住院要先转诊等居民最关心的事，对不会用手机查医保的老人，手把手教。

六、把服务送到家门口，也把医生送到心里

一上午下来，测血压血糖的、签约的、做理疗和护眼检查的、兑换积分的、咨询政策的，服务台前一直没断过人。第四季度的慢病随访，也趁着居民集中到场一次做完了一批，省得过后再挨家补记。

卫生院负责人表示，家庭医生签约不是签个名字就完事，签了就要管起来。下一步将继续依托DPCC项目做实慢病分级管理，把健康积分、随访、签约履约、政策宣传结合起来，同时深化与湖南千金湘江药业等企业的合作，把护眼服务、健康宣教等群众欢迎的项目常态化送到社区和村组，让居民在家门口就能找到自己的家庭医生。

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来源：华声在线